Dnes je v arzenáli modernej dermatokozmetológie dosť široká škála metód na nápravu rôznych estetických nedokonalostí pokožky - chemické šupky, mechanická dermabrázia, laserové resurfacing, mikrodermabrázia, plastický obrys. a ďalšie. Nové smery a technológie v kozmetickom priemysle sa však neustále vyvíjajú a zdokonaľujú.
Tento trend je typický najmä pre hardvérové metódy, predovšetkým pre laserovú medicínu. Použitie laserov, najprv v dermatológii a potom v kozmetológii, má pôsobivé obdobie. Už od vzniku jedného z najnovšíchmetódy laserového spracovania - selektívna fototermolýza - prešli viac ako 25 rokov. Priekopníci tohto smeru, Američania RR Anderson a JA Parrish, predurčili osud frakčných laserov v medicíne, vďaka čomu boli nevyhnutné pri liečbe takýchto estetických riešení. kožné nedokonalosti ako kapilárne hemangiómy. Škvrny od portského vína, hypertrichóza, tetovanie, ružovka, poruchy pigmentácie, fotografovanie, vrásky atď.
Moderné techniky remodelovania pokožky
Žijeme v čase, keď viac ľudí žije do vysokého veku ako kedykoľvek predtým. A keďže mnoho z nich pokračuje v aktívnom živote, jedným z najdôležitejších problémov v estetickej medicíne je boj proti starnúcej pokožke.
Plastická chirurgia je schopná omladiť tvar tváre odstránením prebytočnej kože. Zároveň však pokožka zostáva zmenená v čase (starnutie závislé od veku) alebo vonkajšie faktory (fotografovanie). Je tiež dôležité, aby to väčšina pacientov chcelavyzerajú mladšie bez operácie.
V tomto prípade, ktorá metóda by sa mala použiť na ovplyvnenie pokožky a čo by sa v nej malo stať pre jej skutočné omladenie?
Všetky metódy, ktoré sa dajú použiť na zlepšenie vzhľadu pokožky, sú spojené jedným princípom - používajú traumatický účinok na pokožku, vyvolávajú fibrózu, čo ďalej vedie k jej napätiu a zhutneniu.
V súčasnosti dermatokozmetológia používa tri hlavné typy remodelačných účinkov na pokožku, vrátane:
- chemická stimulácia - chemické šupky s kyselinami (trichlóroctové, glykolové atď. );
- mechanická stimulácia - mechanická dermabrázia, mikrodermabrázia, mezoterapia, výplne, subcision s ihlami;
- tepelná stimulácia - laserová ablácia, termoliferácia pomocou laserov a širokopásmových svetelných zdrojov, rádiofrekvenčné zdvíhanie, frakčné metódy.
Chemická stimulácia
Historicky bolo odlupovanie kyselín (peeling) prvou metódou omladzovania pokožky. Princíp peelingu je čiastočný (ako pri povrchovom peelingu) alebo takmer úplný (ako pri strednom a hlbokom peelingu) ničenie epidermy, poškodzovaniefibroblasty a dermis štruktúry. Toto poškodenie aktivuje zápalovú reakciu (čím silnejší, tým väčší je objem deštrukcie), čo vedie k dodatočnej produkcii kolagénu v pokožke.
Aby sa však dosiahol požadovaný výsledok, musí peeling obetovať epidermu. Experimenty s popáleninami priviedli mnohých do omylu, údajne „dokázali“, že epiderma je samoobnovujúci orgán, ktorý sa rýchlo zotaví nad poškodenýmiarea. V tomto ohľade šupky až do určitej doby začali byť agresívnejšie vo vzťahu k epiderme (napríklad hlboký fenolický peeling), až nakoniec nahromadené problémy prinútili špecialistov uvedomiť si zlomyseľnosť tohto ochorenia. metóda, ktorá nakoniec vedie k rednutiu kože.
Navrhovatelia hlbokého peelingu ignorovali vznikajúce problémy. Ich podstatou bolo, že v dôsledku deštrukcie papíl dermy a oslabenia výživy sa epiderma stáva tenšou a počet buniek v pichľavej vrstve sa v porovnaní s ňou výrazne znižuje. s tým, čo bolo pred olúpaním. Zníženie bariérovej funkcie stratum corneum vedie k zníženiu hydratácie kože. (Preto takmer všetci pacienti po hlbokom peelingu po dlhú dobu pociťujú silnú suchosť pokožky. Zároveň sa uvádza do praxeľahšie šupky (s použitím trichlóroctových a ovocných kyselín) nedosiahli nádej na účinné napnutie pokožky.
Mechanická stimulácia
Z metód mechanickej stimulácie involučných zmien na koži si dermabrázia s použitím rotačných zariadení (s rýchlosťou v; rotácia fréz až do 100 000 ot / min) zaslúži osobitnú pozornosť. V súčasnosti sa používajú moderné zariadenia Schumann-Schreus(Nemecko)
Túto metódu možno použiť iba v chirurgickej nemocnici, pretože postup vyžaduje anestéziu, pooperačnú liečbu povrchu rany, špeciálne toalety pre oči a ústa, ako aj zariadenia nakŕmenie pacientov (kvôli tomu, že výrazný pooperačný edém, ktorý sa vyskytuje 2 až 3 dni po zákroku, sťažuje otvorenie očí a úst).
Metóda je veľmi účinná, ale, žiaľ, pri mechanickej dermabrázii existuje vysoké riziko komplikácií, ako sú:
- perzistujúca pooperačná hyperémia;
- výskyt oblastí depigmentácie spôsobených deštrukciou melanocytov, keď fréza preniká cez bazálnu membránu;
- povrchová infekcia rany;
- jazva (ak je fréza príliš hlboko ponorená do kože)
Všetky vyššie uvedené určujú obmedzené použitie tejto metódy v klinickej praxi.
Tepelná stimulácia
Ablatívna prestavba
Od konca osemdesiatych rokov sa laser používa na omladenie pokožky odstraňovaním tkaniva po vrstve (ablácia) [4]. Starostlivé, nízko-traumatické odstránenie povrchovej vrstvy pokožky pomocou lasera na báze oxidu uhličitého stimuluje syntézu vlastného kolagénu v nej, ktorých množstvo sa po zákroku niekoľkokrát zvyšuje. Potom sa postupne reorganizuje.
Najefektívnejšie bolo použitie C02 lasera, keď bol vystavený hlbokému tepelnému účinku na všetky vrstvy dermy, ktorý sa zvonka prejavil účinkom sprísnenia pokožky. Táto metóda sa nazýva „laserová dermabrázia“ alebo „laser“resurfacing “, a pokiaľ ide o účinnosť, nemalo by byť proti žiadnemu inému spôsobu omladenia pokožky, ktorý v tom čase existoval (obr. 1).
Obr. 1. Schéma tradičného laserového resurfacingu kože (laserová dermabrázia)
CO2 laser však spôsobuje aj veľké množstvo komplikácií. Okrem toho ďalšie štúdie ukázali, že taký hlboký účinok na dermis stimuluje tvorbu vláknitého tkaniva vo väčšej miere, ako prispieva k syntéze nového normálneho tkaniva. orientovaný kolagén [5]. Vďaka rozvinutej fibróze môže pokožka vyzerať neprirodzene bledo. Kolagén syntetizovaný po liečbe sa vstrebáva po niekoľkých rokoch rovnako ako akýkoľvek kolagén tvorený v mieste jazvy. V dôsledku riedeniaPri epiderme spôsobenej atrofiou papilárnej vrstvy dermy sa na pokožke začínajú objavovať jemné vrásky. V dôsledku oslabenia bariérovej funkcie stratum corneum sa úroveň hydratácie kože znižuje a vyzerá atroficky.
Erbium-hliník-yttriové granátové-erbiové lasery sa objavili o niečo neskôr. Takéto výhody erbiového lasera ako plytšia tepelná hĺbka (erbiové lasery prenikajú do hĺbky 30 μm, CO2 lasery - do 150 μm)a (v dôsledku toho) nižšie riziko popálenín a karbonizácie tkanív, ako aj relatívna lacnosť (v porovnaní s lasermi na báze oxidu uhličitého), pritiahli pozornosť mnohých odborníkov na celom svete.
Napriek tomu, že sa zhromažďujú skúsenosti s prácou s týmito dvoma typmi zariadení, medzi špecialistami sa dospelo k názoru, že CO2 lasery sú efektívnejšie [6]. Napriek negatívnym účinkom laserovej dermabrázie oxidu uhličitého opísanej vyššie, táto metódazostáva nevyhnutný na odstránenie jaziev po akné. Okrem toho sa môže považovať za alternatívu chirurgického napínania pokožky - zo všetkých metód jej prestavby môže iba výrazné vystavenie CO2 laseru spôsobiť výraznékolagénová kontrakcia s viditeľným klinickým liftingovým účinkom.
Problém so všetkými vyššie opísanými metódami je, že často „obetujú“, to znamená, že významne poškodzujú epidermu. Ak chcete omladiť pokožku a skutočne vyzerať mlado, potrebujete dokonalú epidermu s prírodným obsahompapily dermy, dobrá hydratácia, normálny tón pleti a elasticita. Epiderma je veľmi komplexný vysoko špecializovaný orgán do hrúbky 200 mikrónov, čo je naša jediná obrana proti účinkom negatívnych environmentálnych faktorov. Z tohto dôvodunech robíme čokoľvek, aby sme omladili pokožku, musíme sa uistiť, že jej základná normálna architektúra nie je nikdy poškodená.
Tento koncept prispel k vzniku neabsolvujúcej technológie remodelovania pokožky.
Neodstrániteľná prestavba
Najbežnejšími zariadeniami pre neabsorbívnu remodeláciu kože sú neodýmové (Nd-YAG) a diódové lasery, ako aj širokopásmové svetelné zdroje (IPL). Princíp ich činnosti - selektívna fototermolýza - spočíva v zahrievaní a deštrukcii štruktúr, obsahujúce dostatočné množstvo melanínu alebo oxyhemoglobínu. V koži sa jedná o akumuláciu melanocytov (lentigo, melasma) a mikrociev (telangiectasia). Vyžarované vlnové dĺžky používané v neagresívnych laseroch súzodpovedajú maximám absorpčných spektier oxyhemoglobínu alebo melanínu. Procedúra liečby neablatívnymi lasermi a IPL je pomerne bezpečná, rehabilitačné obdobie je minimálne, takéto ošetrenie však vylučuje iba pigmentové a vaskulárnekozmetické defekty. V tomto prípade dochádza k určitému zhrubnutiu pokožky, ale získaný účinok je krátkodobý.
Techniky frakčnej remodelácie pokožky
Neustále hľadanie nových vysoko účinných a zároveň bezpečných metód omladzovania pokožky viedlo k vzniku revolučnej technológie - čiastočného dodávania laserového žiarenia. Navrhovaná metóda omladzovania pokožky bola špeciálne navrhnutá na prekonanieniektoré z vyššie uvedených ťažkostí. Na rozdiel od „konvenčných“ ablatívnych a neabrazívnych laserových metód, ktoré sú určené na dosiahnutie rovnomerného tepelného poškodenia pokožky v určitej hĺbke, umožňujú frakčné metódyna dosiahnutie svojho selektívneho mikroskopického tepelného poškodenia vo forme početných zmenených stĺpcov a okolo týchto mikro-rán ponechať nedotknuté oblasti. V súčasnosti priemysel vyrába dva typy frakčných laserov: neabrazívnea ablatívne.
Prvý používa optické vlákno dopované erbiom, ktoré generuje žiarenie pri vlnovej dĺžke 1550 nm. Frakcionovaný laser tvorí v koži tisíce a desiatky tisíc mikrodamód vo forme stĺpcov - mikrotermálne liečebné zóny (MLZ) - s priemerom 70 - 150. hĺbka mk do 1359 mcm
Výsledkom je, že na ošetrovanej ploche sa fotokoaguluje približne 15-35 kože. Chromoforom pre laser je voda, koagulácia sa vyskytuje hlavne v dolných vrstvách epidermy a dermy. Stratum corneum zostáva neporušená, pretože obsahujerelatívne malé množstvo vody, čo významne znižuje riziko infekcie. Epidermálne zotavenie je rýchle kvôli malému objemu lézií a krátkej migračnej vzdialenosti keratinocytov. Liečebné obdobie je sprevádzané5. a 7. deň sa objavil mierny edém a hyperémia, po ktorom nasledovalo deskvamovanie. Pacient prakticky nestratí sociálnu aktivitu.
Táto technológia - frakčná fototermolýza (FF) - je vysoko účinná metóda neabrazívnej frakčnej remodelácie kože. Aby sa dosiahol požadovaný účinok, je predpísané ošetrenie v priebehu. V závislosti od klinickej situácie sa odporúčavykonávať 3 až 6 zákrokov v intervale 4 až 6 týždňov. Ako pri každej inej metóde neabrazívnej prestavby pokožky, konečný výsledok je možné vidieť až 4 až 8 mesiacov po zákroku (kumulatívny účinok).
V prípadoch, keď je potrebný agresívnejší účinok na pokožku - pri korekcii jaziev, odstraňovaní hlbokých vrások a nadmernej pokožky sa používa metóda frakčnej ablácie (FA alebo frakčná hĺbková dermálna ablácia - FDDA).
Metóda frakčnej ablácie kombinuje výhody CO2 lasera a frakčný princíp dodávania laserového žiarenia. Na rozdiel od tradičných CO2 laserov, ktoré odstraňujú celú povrchovú vrstvu kože po vrstve, jednotky FA tvoria obrovské množstvo mikroablatívnych látok. zóny (MAL) do priemeru 300 µm v hĺbke odparovania 350 až 1800 µm (obr. 2).
Pri tomto postupe teda laserové žiarenie prenikajúce do hlbokých vrstiev kože ničí hornú vrstvu epidermy. Z hľadiska účinnosti možno ablatívne frakčné laserové omladenie porovnať s plastickou chirurgiou, takto sa hĺbka laserového lúča znovu objaví.
Obr. 2. Princíp činnosti ablatívneho frakčného lasera: tvorba mikroablatívnych zón - MAZ (a); závislosť hĺbky tvorby MAZ od výkonu laserového žiarenia (b)
Rovnako ako v prípade FF je skutočne vystavených 15 až 35% kože ošetrovanej oblasti (v niektorých prípadoch až 70%). Zotavenie po procedúre FA je rýchlejšie ako po ablácii z jednej vrstvy na druhú. Dôvodom je skutočnosť, že je to významnéčasť epidermis a stratum corneum zostáva nedotknutá. Krvácanie z kože sa pozoruje nejaký čas bezprostredne po zákroku, ale čoskoro sa zastaví (obr. 3 a, b).
Obr. 3. Postupné obnovenie kože po procedúre frakčnej ablácie: pohľad bezprostredne po ošetrení (a); každý druhý deň (b); po 5 dňoch (c); 14 dní (d) po jednom postupe
V derme sa objavujú početné mikroblóny, ktoré vyvolávajú komplexnú kaskádu zmien vedúcich k produkcii nového kolagénu. Po zastavení krvácania je potrebné odstrániť zvyšky seróznej tekutiny na povrchu pokožky. Jeho uvoľňovanie je pozorované do 48 hodín po zákroku, až kým nedôjde k úplnej epitelizácii mikroablatívnych zón. Počas tohto obdobia pacient používa špeciálne vonkajšie prostriedky na hojenie rán. Zvyčajne začína od 3-4 dnízvyšuje sa peeling a opuch (obrázok 3 c). Do 7. dňa tieto javy postupne ustupujú a erytém zostáva jediným viditeľným vedľajším účinkom (obr. 3d). Trvanie erytému závisí od parametrov expozície laseroma rysy vaskularizácie kože. Podľa vyjadrení autora erytém netrvá dlhšie ako 3 mesiace.
Strata sociálnej aktivity pacienta po zákroku FA trvá od 5 do 10 dní.
Aby sa predišlo vzniku jaziev a prejavom zápalovej pigmentácie, je potrebné starostlivo ošetrovať pokožku. Dekoratívnu kozmetiku je možné používať od 4 do 5 dní. Predpokladom dobrého výsledku je použitienajmenej 3 mesiace po zákroku kozmetiky na ochranu proti slnečnému žiareniu s vysokým stupňom ochrany (SPF najmenej 50). Riziko po zápalovej pigmentácii sa vyskytuje u 20% pacientov a vo všeobecnosti je vyššie u pacientov s kožouFototypy IV-V. Takáto hyperpigmentácia má prechodný charakter a môže trvať od 1 týždňa do 3 mesiacov, čo tiež závisí od hĺbky liečby a oblasti ošetrenej oblasti. Na jej prevenciu 1-2 týždne pred zákrokom a počas nehoďalšie 2 týždne po ňom sa predpisujú vonkajšie látky na báze hydrochinónu (4%) a tretinoínu (0, 1%). Hlavné účinky na pokožku tváre po zákroku FA sú nasledujúce: výrazné sprísnenie a zníženie nadbytočnej pokožky, vyrovnanie povrchuvrásčitá koža, rovnako ako koža postihnutá jazvami po akné, zníženie dyschromie, pórovitosť.
Túto metódu autor a jeho kolegovia testovali aj na odstránenie strií pokožky. Ako ukazujú klinické štúdie, táto metóda preukázala vysokú účinnosť pri odstraňovaní takmer všetkých typov strií získaných z puberty. obdobie a po pôrode. Zistilo sa, že procesy hojenia na koži tela sú iné ako na pokožke tváre.
Mechanizmus remodelovania kože pri použití frakčných laserov
Zoberme si mechanizmy remodelovania pokožky pri použití frakčných laserov.
Po vystavení laseru sa v oblasti vytvorených mikro-rán vyvíja aseptický zápal. Čím agresívnejšia je expozícia laserom, tým výraznejšia je zápalová reakcia, ktorá v skutočnosti stimuluje posttraumatické uvoľnenie. rastové faktory a infiltrácia poškodených tkanív fibroblastami. Nastávajúca reakcia je automaticky sprevádzaná výbuchom bunkovej aktivity, čo nevyhnutne vedie k tomu, že fibroblasty začínajú produkovať viac kolagénu a elastínu. Proces remodelácie pokožky zahŕňa tri klasické fázy regenerácie:
- fáza I - zmena (zápal tkaniva). Spustí sa okamžite po poškodení;
- fáza II - proliferácia (tvorba tkanív). Začína sa 3 až 5 dní po zranení a trvá asi 8 týždňov;
- fáza III - remodelácia tkaniva. Trvá od 8 týždňov do 12 mesiacov.
Malo by sa poznamenať, že všetky tri fázy remodelácie kože sa pozorujú tak po frakčnej fototermolýze, ako aj po frakčnej ablácii. Ale v prvom prípade je škodlivý účinok lasera mierne agresívny, v dôsledku čoho kaskáda zápalovzmena nie je nikdy príliš divoká.
Po expozícii frakčnému ablačnému laseru sa pozoruje úplne iný obrázok. Trauma spôsobená týmto laserom praskne krvné cievy a krvné bunky sa spolu so sérom uvoľňujú do okolitého tkaniva. Plnohodnotnýmechanizmus regenerácie kože - začína sa zmena pha - vyvíja sa aseptický zápal. Doštičky uvoľňované z poškodených ciev zohrávajú dôležitú úlohu pri aktivácii zrážania krvi a uvoľňovaní chemotoxických faktorov, ktoré: na druhej strane priťahujú ďalšie krvné doštičky, leukocyty a fibroblasty. Leukocyty, najmä neutrofily, sa podieľajú na čistení zničeného tkaniva, odstraňovaní fragmentov nekrotického tkaniva, ktoré sú čiastočne zničené fagocytitídou, a čiastočnevystupujú na povrch pokožky vo forme mikroskopických zvyškov pozostávajúcich z substrátov epidermálneho a dermálneho tkaniva a melanínu - mikroepidermálnej nekrotickej trosky (MENO).
Proliferatívna fáza začína asi za 5 dní. Počas tohto obdobia sú neutrofily nahradené monocytmi. Monocyty, keratinocyty a fibroblasty naďalej ovplyvňujú rastové faktory a sú zároveň pod ich spätným vplyvom. keratinocytystimulujú rast epidermy a uvoľňovanie rastových faktorov potrebných na stimuláciu produkcie kolagénu fibroblastmi. V tejto fáze sa vytvoria nové krvné cievy a intenzívne sa vytvorí extracelulárna matrica.
Posledná rekonštrukčná liečebná fáza po frakčnej laserovej expozícii trvá niekoľko mesiacov.
Do 5. dňa po zranení sa fibronektínová matrica „zmestí“ pozdĺž osi, v ktorej sú usporiadané fibroblasty a pozdĺž ktorej bude vybudovaný kolagén. Dôležitú úlohu pri tvorbe tejto matrice hrá transformácia rastového faktora p (TGF-p je silnýchemotoxické činidlo pre fibroblasty), ako aj ďalšie rastové faktory. Hlavnou formou kolagénu v skorej fáze hojenia rán je kolagén typu III (tento typ kolagénu sa nachádza v hornej vrstve dermy, tesne pod bazálnou vrstvou epidermy). Čím dlhšie je fáza alterácie, tým viac sa bude vyrábať kolagén typu III, ale v každom prípade sa jeho množstvo zvýši na maximum z 5 na 7 dní po poškodení. Kolagén typu III je postupne nahradený kolagénom po dobu asi jedného rokaTyp I, ktorý posilňuje pevnosť pokožky. Krvný obeh sa postupne normalizuje, pokožka je hladšia a získava prirodzenú farbu.
Porovnávacia analýza laserových metód remodelovania kože
Zhrnutím vyššie uvedeného je schéma ukazujúca vzťah medzi účinnosťou a bezpečnosťou techník remodelovania laserom kože.
Výhody metód čiastočného omladenia koľaje. Výhody frakčných metód používaných v klinickej praxi zahŕňajú:
- kontrolovalo minimálne poškodenie kože. Histologické štúdie uskutočnené po zákroku ukazujú zvýšenie počtu papíl v derme, čo charakterizuje zmeny v koži ako produktívnu regeneráciu;
- jeho účinné omladenie: pokožka sa stáva silnejšou, významne (viac ako 400% (! )) zvyšuje produkciu kolagénu a elastínu;
- krátka doba hojenia: v priemere 3 dni po FF a 7-14 dní po PA;
- minimálne riziko hyperpigmentácie;
- možnosť vykonať zákrok u pacientov s tenkou kožou;
- schopnosť mať liečivý účinok na ktorúkoľvek časť tela;
- možnosť použitia ľahkých typov anestézie: pri frakčnej fototermolýze sa používa iba lokálna anestézia, na frakčnú abláciu sa vyžaduje kombinácia vodivej a infiltračnej anestézie;
- vymiznutie telangiektázií (kvôli skutočnosti, že na mnohých miestach dochádza k prasknutiu krvných ciev, takže ich obnova nie je možná).
Hlavné indikácie pre frakčné ošetrenie
Indikácie pre frakčnú fototermolýzu:
- zvýšenie hustoty kože v skorých štádiách starnutia. Postup FF je pomerne jednoduchý a dá sa vykonať bez strachu. Terapeutický účinok sa môže prejaviť na krku, dekolte, ramenách, bruchu, stehnách, mliečnych žľazách;
- fotografovanie pokožky;
- hyperpigmentácia, melasma;
- hypertrofické jazvy;
- strie.
Indikácie zlomkovej ablácie:
- vrásky rôznej závažnosti - od jemných línií až po výrazné (v tvare rýh);
- strata pružnosti a pevnosti pokožky súvisiaca s vekom;
- prebytočná pokožka viečok, krku, tváre (ako alternatíva k plastickej chirurgii);
- nerovnomerná štruktúra pokožky;
- výrazné sfarbenie kože;
- jazvy po akné;
- deformácia kože po zraneniach, operáciách;
- hyperpigmentácia: melazma, lentiginóza, škvrnitá pigmentácia atď.
- vaskulárna dyschromia;
- značky na koži;
- aktinická keratóza.
Na záver, pár slov o perspektívach použitia laserových technológií v estetickej medicíne. Výrobcom musíme vzdať hold, že začali venovať väčšiu pozornosť bezpečnosti lekárskych postupov využívajúcich lasery. technológieneustále sa vyvíjal. Bezpečnosť metódy sa však často obetovala, aby sa zvýšila jej účinnosť. Alebo naopak. V novom princípe dodávania laserového žiarenia do tkaniva sa našiel kompromis. Je potrebné poznamenať, že typylasery zostali rovnaké: erbium, oxid uhličitý, neodým. To naznačuje, že:
- po prvé, laserová remodelácia kože je dnes považovaná za najúčinnejšiu;
- po druhé, šírka pokrytia estetických a dermatologických problémov riešených týmito metódami je extrémne veľká - od omladenia kože až po liečbu vrodených a získaných kožných patológií;
- , po tretie, s príchodom frakčných technológií sa bezpečnosť a účinnosť liečby stali predvídateľnými.